广西职工医疗互助保障试行办法

县总工会

第一条  为深化职工医疗互助保障活动制度改革，规范职工医疗互助保障工作管理，促进广西职工医疗互助保障事业持续健康发展，实现对城镇职工基本医疗保险的有益补充，减轻职工医疗负担，制定本办法。
第二条  广西职工医疗互助保障活动（以下简称“互助保障活动”）遵循奉献爱心、自愿参加、互助互济、风险共担原则。
第三条  县（市、区）以上总工会负责互助保障活动具体业务工作的组织动员、实施和管理。区各产业(系统)工会和区总直管基层工会负责组织动员工作。
第四条  互助保障活动按城镇职工基本医疗保险关系实行属地管理，职工医疗互助保障资金（以下简称“互助金”）实行自治区级统筹。

第五条  工会会籍在广西壮族自治区行政区域内，参加了广西城镇职工基本医疗保险（以下简称“基本医疗保险”）的在职工会会员均可参加本办法规定的活动。

第六条  参加了基本医疗保险的在职工会会员参加互助保障活动由基层工会统一组织，参加互助保障活动的在职工会会员（以下简称“参保会员”）人数原则上不少于本单位已参加基本医疗保险在职工会会员总数的75%。
第七条  互助保障活动以1个年度为周期，每周期缴费标准为每人100元，缴费期集中在每年9月1日至12月10日，每周期保障期限（以下简称“保障期限”）从次年1月1日0时起至12月31日24时止。参保会员在保障期限外的住院医疗及身故，广西职工保障互助协会（以下简称“互助协会”）不承担保障责任。
第八条  职工参加互助保障活动，基层工会可给予参保缴费补助。缴费标准根据社会经济发展水平、国家医疗保障政策变化以及互助保障活动收支情况进行调整。有效互助费一经缴纳，不予退回。
第九条  参保会员在保障期限内享受住院医疗补助及身故补助。参保会员应当按期一次性缴纳互助费，逾期不缴纳互助费或缴费不足的，不能享受相应补助。（一）住院医疗补助：参保会员住院发生的实际医疗费用，扣除自费医疗费用、城镇职工基本医疗统筹支付、大额医疗费用统筹支付、国家公务员医疗补助和其他补助，剩余部分的医疗费用每次扣除1000元免补额后的金额即为补助基数，补助金按分级累进制计算。每个保障期限内补助金额最高为500000元。具体补助标准为：
1. 补助基数1元以上至10000元以下的部分，按30%比例给予补助；
2. 补助基数超过10000元至30000元以下的部分，按40%比例给予补助；
3. 补助基数超过30000元至50000元以下的部分，按60%比例给予补助；
4. 补助基数超过50000元的部分，按95%比例给予补助。（二）身故补助：参保会员在保障期限内因意外或疾病身故的给予一次性补助金5000元。
第十条  发生以下情形的，不予以补助：
1. 受益人对参保会员的故意杀害、故意伤害；
2. 参保会员故意自伤、故意犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施；
3. 参保会员自杀，但参保会员自杀时为无民事行为能力人的除外；
4. 参保会员醉酒（指发生事故时参保会员每百毫升血液中的酒精含量大于或者等于80毫克）、斗殴，主动服用、吸食或注射毒品；
5. 参保会员酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶，或驾驶无有效行驶证的机动车；
6. 医保规定的应由个人承担的全自费医疗费用及单病种定额包干标准外的费用；
7. 城镇职工基本医疗保险和大病补充医疗保险不予支付的情况，如工伤等；
8. 所在地医保部门确定的特殊病、慢性病门诊视同住院的医疗费用；
9. 大病补充医疗保险以病种界定大病的，未进入其报销范围内的医疗费用；
10. 不在住院收费收据所列项目中的医疗费用；
11. 利用各种欺诈、作弊行为骗取补助的；
12. 战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱；
13. 核爆炸、核辐射或核污染。
第十一条  住院医疗补助申请应在办结出院手续之日起120天内提出，身故补助申请应在参保会员身故发生之日起180天内提出，否则不予补助。
第十二条  互助协会各级经办机构负责办理互助保障活动业务。（一）互助协会本级配备16-20名工作人员，内设办公室、参保服务科、补助管理科、财务管理科、信息技术科和督查科。各科室主要职能为：负责办理驻邕中直、区直单位会员参保手续、互助费收缴和上交、补助审批和支付；负责指导各级经办机构业务工作；负责综合协调和管理协会行政和财务工作、信息化建设等其他日常工作；负责对相关工作事项进行督查督办。（二）各市总工会与互助协会联合成立“广西职工医疗互助保障活动办事处”（以下简称“办事处”），办事处办公场所由各市总工会提供，配备4-7名工作人员，办事处在互助协会的统一管理下接受市总工会的监督和领导，业务工作以互助协会领导为主。协助互助协会办理职工医疗互助保障活动各项业务，具体负责办理辖区会员参保手续、互助费收缴和上交、补助审批和支付、日常业务管理等，指导辖区内各代办点开展业务活动。（三）各县（市、区）总工会与互助协会联合成立“广西职工医疗互助保障活动代办点”（简称“代办点”），代办点办公场所由各县（市、区）总工会提供，配备1-3名工作人员，代办点在互助协会的统一管理下，接受县（市、区）总工会的监督和领导，业务工作以互助协会领导为主。协助办事处办理辖区会员参保手续、互助费收交、代理补助申请、日常业务管理等。
互助协会、办事处、代办点所需经费由互助协会按互助保障活动周期内各地上缴互助费总额的一定比例统筹安排。
第十三条  市、县（市、区）总工会需指派负责资产监督管理工作的在编干部担任或兼任办事处、代办点的负责人，管理日常业务工作。办事处、代办点的负责人由市、县（市、区）总工会提名，报互助协会会长审批。
第十四条  互助协会本级、办事处、代办点工作人员分别由互助协会、市、县（市、区）总工会根据相关人事管理规定进行招录、聘用和管理。各办事处、代办点工作人员的招聘计划要报互助协会审批，招聘结果和工作人员的基本信息报互助协会备案。
第十五条  互助协会本级、办事处、代办点工作人员专职专责从事互助协会开展的各项业务活动。工作人员由聘用单位负责管理，接受互助协会的监督，并建立绩效考核机制。
第十六条  承办互助保障活动业务所需经费由互助协会从本年度的预算收入互助金总额中按10-15%的比例提取，每会计年度具体的提取比例根据实际需要在规定的范围内测定。提取比例的调整由互助协会提请理事会决定。互助保障活动业务经费由互助协会按财务制度统一管理，编列预算统筹安排使用。
第十七条  互助金由参保会员缴纳的互助费、各级工会给予的专项资金补助、社会各界的捐助、利息及其他收入构成。
第十八条  互助金主要用于支付参保会员住院医疗和身故补助、互助保障活动业务经费支出及经法定程序批准的其他支出。
第十九条  互助金由互助协会统收统支、统一管理、统一调剂使用。
第二十条  互助协会设立职工医疗互助保障资金专户（以下简称“互助金专户”），对互助金实行专户管理，执行国家规定的会计制度。互助金专款专用，任何组织和个人不得侵占或者挪用。
第二十一条  互助金要在专业机构测算的基础上通过预算实现收支平衡。互助金预算、决算的编制、审核和批准，经自治区总工会同意后，依照法律法规和互助协会有关规定提请理事会决定。
第二十二条  建立互助金风险评估和预警机制，聘请专业机构每年对互助保障活动运营情况进行分析评估，对存在的问题提出调整意见。
第二十三条  互助协会应当定期向参保会员公布互助金的收入、支出、结余情况。因不可抗力原因造成严重收支失衡，其补助支付责任由参保会员共同承担。
第二十四条  自治区总工会对互助协会开展职工互助保障活动进行监督和管理，互助协会接受自治区总工会的年度审计检查，确保互助金安全和完整。互助协会应当接受自治区财政、审计、民政等相关部门的监督检查。
第二十五条  互助保障活动实行信息化管理，纳入自治区总工会管理系统。
第二十六条  本办法由广西职工保障互助协会负责解释。
第二十七条  本办法自2020年9月1日起施行。